1. Complete y firme el “Formulario de reembolso por uno reclamo médico”.

 

2. Envíe el “Formulario de reembolso por una reclamación médica” junto con los recibos originales, las cuentas o facturas detalladas originales del proveedor, el comprobante de pago y los archivos médicos.

a) Los recibos pagos deben incluir:

• Nombre del pacients; y
• Nombre del doctor, del hospital, receta y farmacia, o de otro proveedor; y
• Fecha en que se pagó; y
• Cantidad pagada.

Podría ser necesario presentar otro comprobante de pago, como una copia de uncheque cobrado o de un recibo de pago con tarjeta de crédito.

 

b) Cada cuenta o factura detallada del proveedor que proporcionó los servicios (por ejemplo del médico o del hospital) debe incluir:

• Nombre del paciente; y
• Fechas del servicio; e
• Índole de la enfermedad o lesión - incluyendo los códigos de las facturas médicas o del hospital.

En caso de un recibo de otro país, el pago se calculará basado en el tipo de cambiodel dólar en la fecha del servicio

 

3. Envíe por correo o traiga en persona el “Formulario de Reembolso por un Reclamo Médico” completado con las cuentas, facturas, recibos y expedientes médicos a:

 

Attention: Member Services

Valley Health Plan

2480 N. First Street, Suite 200
San José, CA 95131