Cómo presentar un Formulario de Reembolso por un Reclamo médico

Los formularios de reembolso por un reclamo médico deben presentarse a Valley Health Plan dentro de los noventa (90) días de la fecha del servicio.
 

1. Complete y firme el “Formulario de reembolso por uno reclamo médico”.
    
2. Envíe el “Formulario de reembolso por una reclamación médica” junto con los recibos originales, las cuentas o facturas detalladas originales del proveedor, el comprobante de pago y los archivos médicos.

a) Los recibos pagos deben incluir:

  • Nombre del paciente; y
  • Nombre del doctor, del hospital, receta y farmacia, o de otro proveedor; y            
  • Fecha en que se pagó; y           
  • Cantidad pagada.

Podría ser necesario presentar otro comprobante de pago, como una copia de un cheque cobrado o de un recibo de pago con tarjeta de crédito.
    
b) Cada cuenta o factura detallada del proveedor que proporcionó los servicios (por ejemplo del médico o del hospital) debe incluir:

  • Nombre del paciente; y
  • Fechas del servicio; e
  • Índole de la enfermedad o lesión - incluyendo los códigos de las facturas médicas o del hospital.

En caso de un recibo de otro país, el pago se calcularà basado en el tipo de cambio del dólar en la fecha del servicio
    
3. Envíe por correo o traiga en persona el “Formulario de Reembolso por un Reclamo Médico” completado con las cuentas, facturas, recibos y expedientes médicos a:
        
Attention: Member Services
Valley Health Plan
2480 N. First Street, Suite 200
San José, CA 95131

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