Thủ Tục Nộp Đơn Yêu Cầu Bồi Hoàn Y Phí

Mẫu Đơn Yêu Cầu Bồi Hoàn Y Phí (Medical Claim Reimbursement Form) phải được
nộp cho Valley Health Plan trong vòng chín mươi (90) ngày kể từ ngày nhận dịch vụ.

1. Hoàn tất và ký tên vào "Mẫu Đơn Yêu Cầu Bồi Hoàn Y Phí".
2. Gởi "Mẫu Đơn Yêu Cầu Bồi Hoàn Y Phí" cùng với càc biên nhận nguyên thủy,hóa đơn ghi chi tiết từng mục nguyên thủy, hoặc bảng liệt kê càc dịch vụ, của người cấp dịch vụ, chứng từ trả tiền và hồ sơ bệnh lý.

a)  Biên Nhận Trả Tiền phải có càc chi tiết sau đây:

  • Tên của bệnh nhân, và
  • Tên của Bàc Sĩ, Bệnh Viện, toa thuốc/nhà thuốc hoặc nơi cung cấp, và
  • Ngày trả tiền, và
  • Số tiền đã trả.

 

Càc chứng từ khàc như bản sao chi phiếu đã được rút tiền hoặc biên nhận thẻ tín dụng (credit card) có thể sẽ được cần đến.

b)    Mỗi hóa đơn ghi chi tiết từng mục hoặc bảng liệt kê càc dịch vụ của người cấp dịch vụ (như bàc sĩ, bệnh viện) phải có càc chi tiết sau đây:

  • Tên của bệnh nhân, và
  • (Càc) Ngày cung cấp dịch vụ, và
  • Tính chất của bệnh trạng hoặc bệnh hoạn - kể cả (càc) mã số hóa đơn

của bệnh viện.

Trong trường hợp biên nhận của nước ngoài thì số tiền trả sẽ được tính theo hối
suất của mỹ kim của ngày cung cấp dịch vụ.

3. Quý vị có thể gởi qua bưu điện hoặc mang Mẫu Đơn Yêu Cầu Bồi Hoàn Y Phí, cùng với hóa đơn, hoặc bảng liệt kê càc dịch vụ, biên nhận, và hồ sơ bệnh lý đến:

Attention: Member Services
Valley Health Plan
2480 N. First Street, Suite 200
San Jose, CA 95131

©2021 County of Santa Clara. All rights reserved.