Fecha Nombre del miembro Nombre del miembro address Domicilio Ciudad Código postal Teléfono ¿Cuándo ocurrió el problema (incluya fecha y hora si fuese posible)? ¿Dónde ocurrió esto (nombre de la clínica, oficina, por teléfono, etc.)? Descripción de la queja (por favor sea tan específico como sea posible, usando fechas y nombres siempre que sea posible.) ¿De qué modo le gustaría que se resolviese satisfactoriamente esta queja? Leave this field blank
