Cómo Presentar un Formulario de Reembolso Por un Reclamo Médico

Los formularios de reembolso por un reclamo médico deben presentarse a Valley Health Plan dentro de los noventa (90) días de la fecha del servicio.

  • ​Complete y firme el “Formulario de reembolso por uno reclamo médico”.
  • Envíe el “Formulario de reembolso por una reclamación médica” junto con los recibos originales, las cuentas o facturas detalladas originales del proveedor, el comprobante de pago y los archivos médicos.

​Los recibos pagos deben incluir:

  • ​Nombre del paciente; y
  • Nombre del doctor, del hospital, receta y farmacia, o de otro proveedor; y            
  • Fecha en que se pagó; y            
  • Cantidad pagada.  

​Podría ser necesario presentar otro comprobante de pago, como una copia de un cheque cobrado o de un recibo de pago con tarjeta de crédito.

  • ​Cada cuenta o factura detallada del proveedor que proporcionó los servicios (por ejemplo del médico o del hospital) debe incluir:

    • ​Nombre del paciente; y
    • Fechas del servicio; e
    • Índole de la enfermedad o lesión - incluyendo los códigos de las facturas médicas o del hospital.

      En caso de un recibo de otro país, el pago se calcularà basado en el tipo de cambio del dólar en la fecha del servicio

  • ​Envíe por correo o traiga en persona el “Formulario de Reembolso por un Reclamo Médico” completado con las cuentas, facturas, recibos y expedientes médicos a:

    Attention: Member Services
    Valley Health Plan
    2480 N. First Street, Suite 200
    San José, CA 95131

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