Medical Claim Reimbursement Form (Spanish)
Cómo Presentar un Formulario de Reembolso Por un Reclamo Médico
Los formularios de reembolso por un reclamo médico deben presentarse a Valley Health Plan dentro de los noventa (90) días de la fecha del servicio.
- Complete y firme el “Formulario de reembolso por uno reclamo médico”.
- Envíe el “Formulario de reembolso por una reclamación médica” junto con los recibos originales, las cuentas o facturas detalladas originales del proveedor, el comprobante de pago y los archivos médicos.
Los recibos pagos deben incluir:
- Nombre del paciente; y
- Nombre del doctor, del hospital, receta y farmacia, o de otro proveedor; y
- Fecha en que se pagó; y
- Cantidad pagada.
Podría ser necesario presentar otro comprobante de pago, como una copia de un cheque cobrado o de un recibo de pago con tarjeta de crédito.
- Cada cuenta o factura detallada del proveedor que proporcionó los servicios (por ejemplo del médico o del hospital) debe incluir:
- Nombre del paciente; y
- Fechas del servicio; e
- Índole de la enfermedad o lesión - incluyendo los códigos de las facturas médicas o del hospital.
En caso de un recibo de otro país, el pago se calcularà basado en el tipo de cambio del dólar en la fecha del servicio
- Envíe por correo o traiga en persona el “Formulario de Reembolso por un Reclamo Médico” completado con las cuentas, facturas, recibos y expedientes médicos a:
Attention: Member Services
Valley Health Plan
2480 N. First Street, Suite 160
San José, CA 95131